환자가 병·의원에서 진료를 받으면 진료비의 일부는 환자가, 나머지는 건강보험에서 부담한다. 건보공단은 병·의원이 진료비를 부당하게 청구하지 않았는지를 확인할 의무가 있다. 의료기관이나 약국이 부당하게 청구한 듯한 진료 건을 가려내 진료내역 통보서를 환자에게 보내 사실 여부를 확인한다. 여기에는 진료일자, 진료비(본인부담금) 등이 기재돼 있다.
이렇게 보낸 통보서를 보고 환자가 사실과 차이가 있다고 신고하면 사실관계를 확인한다. 단, 진료내역 통보서에는 건강보험이 적용되는 진료비만 기재된다. 건강보험이 적용되지 않는 비보험 진료는 통보서에 들어가지 않는다.
실제로 지난해 3분기에 진료받은 환자 272만 명에게 진료내역을 확인해 달라고 요청한 결과 이 중 4만323건이 사실과 다른 것으로 판명되었다. 건보공단은 부당청구한 병·의원에서 2억5629만원을 돌려받았다. 공단은 진료비를 부당하게 청구한 혐의가 높은 병·의원 43개 기관에 대해 보건복지부에 현지 실태조사를 의뢰했다. 부당청구의 대표적 유형으로는 병·의원 종사자의 친인척 등의 주민번호를 도용하여 진료를 받은 것처럼 꾸미는 것이다. 경로당·관광객·복지관 등에서 불특정 다수를 상대로 무료 진료한 후 공단에 진료비를 청구한 경우가 있다. 진료내역을 조작해 진료비를 부풀려 청구하기도 한다.
진료내역 통보서에 기재된 내용과 실제 본인의 진료내역이 다른 부분이 있다면 공단에 바로 신고해야 한다. 진료내역 통보서에 내용을 작성하여 봉한 뒤 바로 공단으로 우편 발송하면 된다. 전화(1577-1000)나 인터넷 홈페이지(www.nhic.or.kr)를 활용해도 된다. 진료비 영수증을 꼼꼼히 챙겨두면 편리하다.
또한 진료내역 확인 절차를 통해 건강보험증 도용 사실을 확인할 수도 있다. 건강보험증을 잃어버렸는데 다른 사람이 이 보험증으로 진료받은 경우가 여기에 해당한다. 지난해 3분기 진료내역을 조사했더니 15명이 건강보험증을 도용했거나 대여한 사실이 밝혀졌다.
병·의원 내부 종사자가 진료비 부당청구 사실을 알았을 때 건보공단에 신고할 수 있다. 조사 결과 신고사항이 부당청구로 밝혀지면 부당청구한 금액의 10~30%, 최고 3000만원 범위 내에서 포상금을 받을 수 있다. 2005년 이 제도가 시작된 이래 총 38건에 대해 1억2900만원의 포상금이 지급됐다.
